Na bolovanju 9 mjeseci: Muškarac otputovao u inozemstvu tijekom bolovanja, osiguranje traži povrat 9.000 eura

Francuski fond za primarno zdravstveno osiguranje, CPAM du Rhône, doživio je potpun pravni poraz pred sudom u Lyonu u pokušaju da od vlastitog osiguranika naplati gotovo 9.000 eura. Fond je iznos od 8.768,61 eura tražio na ime povrata isplaćenih naknada za bolovanje, optužujući muškarca za neopravdana i nedopuštena putovanja u inozemstvo.

Povod za pokretanje postupka bila su putovanja u Maroko tijekom dugotrajne nesposobnosti za rad, koja je trajala od rujna 2018. do kraja lipnja 2019. godine. Osiguranje je tvrdilo da je muškarac u travnju 2019. sudjelovao i na medicinskom kongresu u Maroku, što su okvalificirali kao nedopuštenu aktivnost u vrijeme bolovanja, pa su prvotno potraživali i iznos veći od 10.000 eura.

Burnout, preporuka liječnika i nevažeća istraga kontrolora

Tuženi osiguranik od samog je početka osporavao navode fonda, pojašnjavajući kako je pravodobno obavijestio osiguranje o svojoj adresi te da je njegov nadležni liječnik boravak kod rodbine u Maroku ocijenio medicinski utemeljenim i korisnim za liječenje dijagnosticiranog sindroma izgaranja na poslu (burnout) i prateće depresivne reakcije.

Međutim, sud se nije ni morao dublje upuštati u medicinske opravdanosti putovanja jer je presudila teška proceduralna pogreška samog fonda. Službenik CPAM-a zadužen za suzbijanje prijevara pribavljao je privatne podatke od banaka i zrakoplovnih kompanija kako bi rekonstruirao kretanje osiguranika. Tijekom postupka fond nije uspio predočiti dokaze da je taj kontrolor imao službeno ovlaštenje i položen prisegu, što je prema francuskom zakonu strogi preduvjet za provođenje takvih istražnih radnji.

Sud u Lyonu stoga je cjelokupan postupak provjere proglasio pravno nevažećim, u potpunosti odbio zahtjev fonda te naložio zdravstvenom osiguranju da osiguraniku uplati 1.000 eura za troškove sudskog postupka.

Kakva pravila za putovanja tijekom bolovanja vrijede u Francuskoj i Njemačkoj?

Ovaj slučaj ponovno je otvorio pitanje prava pacijenata na bolovanju. U Francuskoj putovanje izvan mjesta stanovanja nije automatski zabranjeno, no osiguranik se mora pridržavati satnice kretanja koju je odredio liječnik i obavijestiti fond o promjeni adrese. Za odlazak u inozemstvo često je potrebno izričito prethodno odobrenje kako ne bi došlo do obustave isplate naknade.

Slično pravilo vrijedi i u Njemačkoj, gdje sama potvrda o bolovanju ne znači strogo zatvaranje u kuću. Njemački fondovi zdravstvenog osiguranja, poput Barmera, ističu da je pacijentu dopušteno sve ono što ne ometa ili ne usporava njegov oporavak. Ipak, ako osoba prima naknadu za bolovanje (Krankengeld) i planira put u inozemstvo, njemački stručnjaci savjetuju obvezno prethodno savjetovanje i pismeno odobrenje fonda kako bi se izbjegli naknadni sporovi.